איך הפכו מחלת ההשמנה וסיבוכיה לסיבת המוות הראשונה בעולם?

מיליארד ותשע מאות מיליון אנשים בעולם סובלים מעודף משקל ו-680 מיליון סובלים מהשמנה BMI מעל 30. בישראל, יותר ממחצית מהאוכלוסייה סובלת מעודף משקל. אנחנו לא באמת מבינים את המחלה הזו. יכול להיות, שבאותה משפחה יהיה אח שמן ואח רזה, הביולוגיה עדיין לא ברורה לנו.

למה גורמת השמנה?

השמנה מעלה את הסיכון למחלות לב, סוכרת , יתר לחץ דם, אירועים מוחיים, מחלות כיס מרה ,סוגי סרטן שונים, זיהומים, בעיות אורטופדיות, בעיות בריאות ועוד.

אנחנו יודעים שירידה במשקל מונעת ומשפרת את כל המדדים הללו. אנשים עם סוכרת או יתר לחץ דם שיורדים במשקל מאזנים גם את הסוכר ולחץ הדם.

בנוסף מעבר להיותה מחלה כרונית הגורמת לסיבוכים, ירידה במשקל משפרת באופן מיידי את ההרגשה. בכך השמנה דומה לא רק למחלה כרונית אלא גם למחלה חריפה. בדומה לדלקת ריאות- כשמחלימים ממנה מרגישים יותר טוב ויותר קל לנשום, כך גם בהשמנה כשיורדים במשקל מרגישים יותר טוב.

מכל הסיבות הללו השמנה הוגדרה ברחבי העולם וב-2018 בישראל כמחלה כרונית.

האם דיאטה לירידה במשקל היא טיפול יעיל לאורך זמן במחלת ההשמנה?

'אז פשוט נעשה דיאטה'. הלואי שזה היה כל כך פשוט. אם נבחן דיאטות בצורה מדעית זה פעמים רבות לא עובד לאורך זמן. במחקר שסקר 14 דיאטות שפורסמו במחקרים שונים ראו ירידה מרשימה במשקל בשנה הראשונה ועלייה חזרה כעבור 4-7 שנים. זה חוזר על עצמו באין ספור מחקרים. פעמים רבות רואים ירידה ראשונית מוצלחת אבל קושי בשמירה על המשקל החדש.

ויותר מזה- חסרים מחקרים ארוכים שעוקבים אחר ההשפעה ארוכת הטווח של דיאטות. במחקר שעקב אחר משתתפי העונה הראשונה של התכנית 'לרדת בגדול' בארצות הברית – ראו ירידה מרשימה במשקל בשנה הראשונה ועלייה הדרגתית במשקל כעבור 6 שנים. בזמן הירידה במשקל הגוף מוריד את הבזבוז האנרגטי שלו אך כעבור שש שנים ולמרות שהעלו בחזרה את רוב המשקל הבזבוז האנרגטי עדיין היה נמוך. הגוף בתגובת "רעב" כאילו 'נילחם' בדיאטה ומנסה להשיב את הקילוגרמים שאבדו.

המחקר הארוך והגדול ביותר שניסה לענות על השאלה האם דיאטות משפיעות על תחלואה לבבית בחולי סוכרת היה מחקר שנקרא LOOK AHEAD. זה מחקר קליני שבדק את ההשפעה של ספורט ודיאטה על הסיכון לתחלואה לבבית. המחקר כלל מעל ל5000 מטופלים עם סוכרת והשמנה שהיו במעקב למשך עד 9 שנים. במחקר שכלל התערבות מאד אינטנסיבית של ספורט ודיאטה רואים ירידה ראשונית במשקל שבהמשך חוזר ועולה בהדרגה (שוב מדגים את הקושי בשמירה על המשקל החדש). במחקר לא ראו שה'טיפול' גרם לירידה בתחלואה הלבבית. זאת אומרת – למרות מאמצים אינטנסיביים לשלב פעילות גופנית ודיאטה לירידה במשקל – תוצאות המחקר הראו שהתערבות זו לא הובילה לירידה משמעותית בתחלואה הלבבית. יתרה מכך המחקר מעלה שאלות לגבי התערבות זו באוכלוסיות מסוימות. למשל – בניתוח מאוחר של תוצאות המחקר- ראו שמי שירד בשנה הראשונה יותר מ10% במשקל אולי נהנה מהגנה לבבית. אך מי שירד פחות לא נהנה מהגנה זו - והתוצאות מעלות שאלות לגבי המשמעות של טיפול זה באוכלוסיה זו. בעולם האמיתי – ובדיאטות שאינן במסגרת מחקר התערבותי אינטנסיבי אנו יודעים שמטופלים מתקשים מאד לשמר ירידה של יותר מ10% במשקל בדיאטה לאורך זמן. במחקר שכלל אנשים עם השמנה בישראל- כ 6% מהנשאלים דיווחו שהצליחו לשמר ירידה במשקל של 10% למשך שנה לפחות.

מעבר לכך לדיאטה כטיפול בודד בהשמנה יש משמעות טיפולית גדולה. זו לא התערבות נטולת מחיר או תופעות לואי. יש מחיר כלכלי , יש תופעות לואי ,אבל לא פעם יש גם מחיר נפשי כשהמטופל חווה תחושה של כשלון בשמירה על המשקל החדש לאורך זמן. ובכל זאת למרות הכשלונות החוזרים אנשים עם השמנה ממשיכים לנסות. במחקר שסקר עשרות אלפי אנשים עם השמנה ברחבי העולם וגם בישראל נמצא ש80% מהם ניסו לעשות דיאטה לפחות פעם אחת. בממוצע הם ניסו לפחות 4 פעמים. 4 פעמים שבהם הם נכשלו שוב ושוב ובכל זאת ניסו.

מה לגבי טיפולים אחרים? ניתוחים?

ניתוחים הם הטיפולים היעילים ביותר לירידה במשקל כרגע. הירידה במשקל נמשכת זמן רב, ובמיוחד באנשים צעירים יותר עם השמנה חולנית לטווח הארוך, הטיפול הזה יכל להאריך/להציל חיים. אבל כשמציגים למטופל את האפשרות הזאת, צריך לתאם ציפיות. בניתוח אפשר למות. הסיכון המדווח בספרות או בערך 1 מ 500. לניתוח יש תופעות לואי וסיבוכים (לפעמים קשים) בעד 10% מהאנשים. ניתוח לא תמיד מוצלח והמשקל לא תמיד נשמר לנצח. מטופלים, שמתאימים ובוחרים באפשרות זו צריכים לדעת את המשמעויות והסיכונים של הבחירה הזאת.

אז מה נשאר?

היום, אין לנו עדיין טיפולים אפקטיבים מאד להורדה במשקל. 2000 שנה האנושות מחפשת תרופות להשמנה וכמעט כולן נכשלו בשל בעיות בטיחות. מי שזוכר את ה'פן פן' בשנות ה80, את האקומפליה שגרמה לדכאון, רדוקטיל שגרם להתקפי לב ורק לפני מספר חודשים, תרופה בשם בלביק הוסרה מהמדפים בשל חשד שהיא מסרטנת. יש היום מספר תרופות בודדות, שנבדקו בצורה מעמיקה מבחינת בטיחות ויעילות, ואחת מהן היא תרופה לסוכרת שבמקור נבדקה בשילוב עם דיאטה לירידה במשקל גם כתרופה להשמנה. התרופה לא יעילה בכולם אך בערך שליש מהמטופלים יורדים עימה 10% במשקל ו 1 מ 7 יורדים יותר מ15%.

חשוב להדגיש שהטיפול הנכון בתרופה הוא בעצם טיפול בשילוב של דיאטה לירידה במשקל ותרופה. הדרך הנכונה היא כנראה להתחיל בדיאטה- ולתאם את תחילת התרופה ליום בו הירידה במשקל תעצר או המשקל החדש יתחיל לעלות. זאת אומרת מטופל יתחיל ירידה במשקל בדיאטה מבוקרת – אך בשלב הקשה יותר- שלב השמירה על המשקל החדש- הוא משלב טיפול תרופתי שיעזור לו לשמר את המשקל ואולי אף לרדת יותר.

מה עוד שונה בהשמנה?

בשונה מכל מחלה אחרת, במחלת ההשמנה יש פן נוסף שהינו הסטיגמה המלווה אותה- ה'שמנופוביה'. זו מחלה ככל המחלות. אנשים לא בוחרים להיות שמנים. זה לא קשור להחלטות שלהם, לחולשה, לאופי או לרצון. זה קורה לרוב האוכלוסיה, וממש לא קשור לתכונות אופי. אנשים משמינים ונכשלים בשמירה על דיאטה כיוון שכך בנוי הגוף שלנו. אנחנו מכונות אגירת קלוריות משומנות- מי שיודע ונוטה להשמין ישרוד את ה'חורף הארוך' שיגיע. לזה גופנו בנוי. לאורך כל האבולוציה של חיים על פני כדור הארץ – מי שנטה להשמין שרד – זאת אומרת מי שידע לאגור יותר קלוריות יותר מהר ולנצלן בצורה חסכונית יותר שרד טוב יותר בסביבה דלת קלוריות.

מי היה מעלה על הדעת להאשים חולה עם סרטן או דלקת ריאות במחלה שלו? אבל בהשמנה –הנטייה מיד להאשים את החולה ולהעביר את האחריות בטיפול אליו. אנחנו שומעים אמירות כמו- 'פשוט תסתמי את הפה' 'תאכל חסה' ועוד כל מיני הבלים כאלה. התוצאה של זה ניכרת בשאלון שסקר אנשים עם השמנה- מעל 80% חשים שהאחריות לרדת במשקל היא שלהם בלבד, אך גרוע מכך- בסקר ששאל שאלה דומה את הרופאים המטפלים, כמעט 50% חשבו זאת גם כן. בסקר אחר כששאלו אנשים עם השמנה מתי וממי נחשפו לסטיגמה (נחשפו ל'שמנופוביה') במקום הראשון היו אינטראקציות עם בני משפחה ובמקום שני עם הרופאים המטפלים. הם באים לקבל עזרה ואנחנו משפילים אותם. העברת האחריות למטופל גוררת גם לפעמים ייחוס מרכיבים נפשיים לכך- למשל חולשה נפשית, התמכרות לאוכל, אכילה רגשית וכד'. זה מזכיר מצבים מהעבר, כשלא הבנו מחלות ומה גורם להן וייחסנו להן מרכיבים "נפשיים". בימי הביניים האשימו אנשים עם אפילפסיה בכך ששד השתלט על גופם. אפילו לאחרונה, בשנות השמונים חשבנו שאולקוס- כיב קיבה קורה אצל אנשים בגלל אופי 'לחוץ'.

אנחנו לא מבינים את הגורמים למחלת ההשמנה או איך לרפא אותה- אז אנחנו מייחסים לסובלים ממנה תכונות 'נפשיות'.

מה לגבי העתיד?

אולי אנחנו עומדים בפני מהפכה אמיתית. יש היום תכשיר בשלבי פיתוח מתקדמים מאד שהראה ירידה ממוצעת במשקל של עד 18%. זה כמעט כמו "ניתוח במזרק". התכשיר כבר ניתן כתרופה במינון נמוך יותר לאנשים עם סוכרת ומעבר להיותו יעיל בהורדת סוכר ומשקל הוא נמצא כמגן על הלב בחולי סוכרת עם מחלת לב קודמת. במידה ולא ימצאו תופעות לואי חדשות והתרופה תאושר ותצלח את מחקר הבטיחות הגדול שמתבצע בה בימים אלו ממש- יתכן ותהיה לנו תרופה מאד יעילה להשמנה בשנים הקרובות. וזה לא הסוף . קיימות היום מולקולות נוספות בפיתוח. כך שאולי בעוד 5 שנים נחיה בעולם בו יש לנו תרופות יעילות ובטוחות לטיפול במחלת ההשמנה.

ובינתיים צריך להבין את המשמעות של המחלה, לטפל בה צורה מדורגת ומשולבת (כאשר התכנית כוללת שילוב מבוקר ומתוכנן של כל האמצעים העומדים לרשותנו- דיאטה ואורחות חיים בשילוב עם תרופות וניתוחים בהתאם לחולה) ומעל לכל- להעלים את הסטיגמה הכרוכה בה.